韩培医生的科普号

骨折术后感染的诊治韩培上海市第六人民医院骨科随着近年来内固定材料的进步和对患肢功能恢复的要求逐渐增高，目前骨折的治疗以钢板和髓内钉固定为主。由于有了准确的复位和坚强的固定，骨折愈合几率大大增加。但是，内固定术后伤口不愈合、红肿疼痛、反复流脓破溃、骨折端不愈合、死骨形成等也屡见不鲜，患者痛苦万分，经济费用成倍增加，医生处理起来也非常棘手。我们结合中国骨科内固定感染专家共识对内固定感染的诊治做个介绍。1、 内固定感染的原因我在门诊经常会碰到骨折手术后感染患者过来就诊时询问，“大夫，我手术后伤口就一直不好，是不是手术没做好，是不是手术时没消毒好”。手术后感染的患者的焦急心情我非常理解，但是还是要对内固定感染做个客观的分析，才能有利于后面的治疗。骨折术后是否发生感染取决于外部环境与患者身体条件中多种因素的综合作用：外部环境如损伤性质、骨折部位与类型、软组织损伤程度、致病菌种类、治疗时效与策略等；而宿主条件则包括患者的免疫状态、营养状况、全身及局部基础疾病等。比如说：患者骨折时在污染的环境中，同时又是开放性骨折，这样感染的机会就比较大。而有些虽然是没有伤口的骨折，但是骨折肢体肌肉皮肤挫伤也比较严重，局部抗感染能力减弱，组织坏死也会加重感染，这样感染机会同样很大。一些老年、有糖尿病而且血糖控制不好的、营养状况较差的人一旦骨折也容易感染。其它如吸烟、肥胖、酗酒、免疫低下/缺陷、贫血、对内置物过敏、慢性缺氧、恶性疾病及肝肾功能衰竭、脉管炎、静脉曲张、慢性淋巴性水肿、放疗后、严重瘢痕等都是可能的易感因素。最新研究数据显示，内固定感染的发生率为0.4%～16.1%不等，平均约5%，其中，闭合性骨折内固定术后感染发生率1%，而开放性骨折则超过15%。不同部位的骨折内固定术后感染发生率略有不同，例如胫骨近端骨折术后感染发生率为2.1%～11.1%，平均6.9%，而踝关节骨折术后感染发生率为1.1%～6.1%，平均4.1%。2、 内固定感染的诊断内固定术后有无感染的诊断至关重要，与后面的治疗息息相关。诊断根据症状、体征、化验检查、影像学检查等，但是病原学的检查才是金标准。所谓病原学检查，就是检查出来是有没有细菌、是那种细菌感染。就像两军作战，只有知晓对方的敌情，才能更有效更精准的进行打击。目前病原学检查主要依靠分泌物或感染组织的微生物培养与鉴定。但是这种检查往往存在假阳性或假阴性。有些有窦道的病人，窦道分泌物培养有可能沾染了窦道口皮肤的细菌，并不是深部钢板周围的。而有些患者出现伤肢红肿后就进行了抗生素注射，在这时进行细菌培养往往会有阴性结果，实际并非如此。同时，对于特殊菌（结核菌、厌氧菌、真菌等）、多种菌混合感染等情况，单纯培养往往也很困难。在病原学诊断上，我们目前采取深部组织的核酸基因检测。该技术可在1~2天内鉴定出结果，较传统方法快速、方便、分辨率高、敏感性高，对于后期用药参考意义很大。传统的检查也不是没有必要做。患者的红肿热痛症状，局部血肿、脓肿、窦道、压痛、肿胀、瘢痕等都需要详细检查记录，在手术治疗时需要参考。而影像学检查，X线、CT、MRI、PET-CT等有助于分析骨折愈合情况、有无死骨形成、软组织感染情况、骨感染及软组织感染的范围等，对于手术方案的设计、感染的清创彻底与否密切相关。所以，内固定感染病人术前检查可能会很多，费用不菲，但是都是有用的。如果手术方案有误或者感染复发，患者都会承担更大的费用和痛苦。3、 内固定感染的治疗1） 彻底的清创内固定感染最最重要的治疗步骤就是清创，一定要做到彻底的清创、彻底的清创、彻底的清创（重要事情说三遍）。就比如房子着火了，首先要灭火。要确定火彻底灭了才能想到下一步做啥。不然一边着着火，一边盖房子，盖多少后面还要烧多少。怎么才算是彻底的清创呢？这就需要上边的那些检查来帮助判断了。根据检查结果，明确感染范围，从感染旁正常组织入手，彻底清除感染组织，包括骨和软组织。清创的时候，除了重要血管神经，其它的组织只要有感染都需要去除。至于说以后的功能，需要等到清创后感染治愈了再做评估。清创的方法：对于钢板，拆掉后彻底清除假膜。对于死骨和硬化骨也要去除。髓内钉感染去除后需要扩髓，冲洗引流。清创后出血会比较多，需要支持治疗，必要时要输血。2） 内固定取不取钢板（钢钉）在感染后到底取还是不取，这是个让病人和医生都很纠结的问题。取的话前面的手术和花费等于作废；不取的话感染总是治不好。对于这个看似两难的问题，解决的方案主要根据骨折复位是否良好；内固定是否稳定；感染可否得到有效控制来决定。如果回答“是”，则可以保留，密切观察，抗感染治疗，监测感染指标。如果回答是否定的，则应尽早取出内固定，更换为外固定支架或石膏。如果骨折已经愈合，则可以取出内固定。3） 辅助用药全身和局部应用抗生素是必须的。全身用药要稳准狠，清创时抓到病原菌非常重要，在用药时就可以针对性应用抗生素。用药时间最好在6~12周，时间过短效果不佳。同时建议联合几种药一起用，更加有效。局部用药需要混合在骨水泥中应用。一般也需要联合用药。但无论选择何种类型抗生素，其局部应用必须建立在对感染组织彻底清创基础之上。同时，局部用药有时也会有无菌性渗出。4)骨缺损的修复当感染治愈了，原来的骨感染或骨髓炎就变成了无感染的骨缺损。而针对无菌性骨缺损，治疗的方法相对比较多。小于6cm的缺损可以通过自体骨植骨、自体+异体骨植骨、Masquelet技术等方法；大于6cm的缺损可以通过Ilizarov牵张成骨技术、Masquelet技术、带血管游离腓骨移植技术等治疗。具体采取何种方法要根据患者自身情况、患肢局部情况和术者经验技术决定。对于合并有皮肤、肌肉等软组织缺损的，建议清创后一期修复，可以做皮瓣或肌瓣，解决覆盖问题，防止进一步的外源性感染。同时为骨生长提供良好的组织床。骨感染的治疗是个漫长的过程，中间常常可能会有反复，患肢功能往往恢复较差。这就需要做好心理准备和术后的积极的康复锻炼，有效降低关节僵硬、废用性骨质疏松、足下垂等并发症，恢复良好的肢体功能，早日回归社会。

什么是“骨不连”？顾名思义，就是骨头断了，然后没有长好。在现代社会，随着工业的发展和社会文明的增加，机器伤、交通伤、运动伤等造成的四肢骨折逐渐增多。这中间大多数人经过不手术的保守治疗或者手术治疗后骨折愈合。但是，仍有相当多的病人要面对骨头不长的情况。作为老百姓，当骨折在自身发生时，最担心的就是骨折不长，因为这不仅耽误正常的工作生活，还造成长时间的身心痛苦。那么，担心的事情真的发生了，该怎么办呢？今天我们就谈谈如何正确认识骨不连以及骨不连的治疗。在门诊，经常有病人拿着片子紧张兮兮的找医生，第一句话就是“医生，我这骨头是不是没长啊？要不要再做手术啊？”。医生看了片子后讲这不是骨不连，病人往往将信将疑，“都这么长时间了还没长，还不是骨不连？人家3个月就长好了。”其实，很多病人并不是骨不连，而是骨延迟愈合。对于骨延迟愈合，继续等待是合理的，并不需要手术干预。那么，它与骨不连的界定是什么呢？骨不连是超过九个月骨折没有愈合，而且近三个月没有骨生长迹象。骨延迟愈合则是虽然比正常愈合的慢，但是还是在缓慢生长，并没有停止。所以，通过近几个月的X线对比，如果骨折仍有缓慢生长的迹象，就不能盲目戴上“骨不连”的帽子，可以通过增加营养、理疗、功能康复、部分负重、超声等其他辅助手段来促进骨生长。 可是，如果真的是骨不连了怎么办呢？首先得明确骨不连的原因。骨不连成因多种多样，对因治疗才能少走弯路。临床上最多见的是肥大型骨不连。大多数的原因是由于骨折固定不牢、下地负重过早等，造成断端间的微动，影响了正常骨小梁的生长，形成了骨不连。在片子上的表现往往是骨折周围有大量的骨痂，但是断端却没有连续。这种病人可以通过减少负重，更换坚强的内固定（比如钢板或更长的髓内钉）等达到最终愈合。与之相对的类型就是萎缩性骨不连。这种骨不连的原因是局部血液循环较差而引起断端萎缩，髓腔闭锁，最终导致骨折不愈合。影响局部血液循环的原因很多，有的是特定的容易缺血部位（如股骨头、舟月骨、胫骨远端），有的是软组织损伤，还有的是骨折较粉碎等。这种骨不连病人如果盲目负重，很容易造成内固定（钢板、髓内钉）断裂。对于此种类型，往往需要手术治疗。手术中需要清除骨断端的硬化骨，打通髓腔，然后再自体或异体骨植入缺损部位，辅以坚强的固定。对于软组织条件很差和缺血部位的骨不连，预期单纯植骨效果不良的，我们利用显微外科技术，应用带血管的骨瓣进行植骨。通过骨瓣上的血管给缺血的骨断端送来新的供血途径，就像在干涸的土地上引来一条新的水源一样。通过骨瓣移植，大多数萎缩性骨不连可以到得到愈合。 还有两种特殊类型的骨不连，分别是感染性骨不连和骨缺损性骨不连。感染性骨不连是因为骨或周围组织的感染，最终造成断端骨的营养不良，甚至骨坏死、骨不连。感染性骨不连治疗起来非常棘手，往往费时费力费钱而没有得到满意的治疗效果。既往的治疗手段是外固定支架固定，断端清创，直到感染好了再想办法固定骨折。但是这种方法感染往往首先就很长时间治不好，更不用说后续的治疗了。随着近年来外固定技术和理念的发展，对于此种类型的治疗又有了新的认识。我们采取Ilizarov骨牵张技术，先将所有涉及到感染的骨段彻底切除，然后在远近两端置入Ilizarov支架，通过一侧的截骨，逐步牵张成骨，在没有感染的部位逐步形成新的骨骼，填补了切除部位切除骨留下的缺损。对于在清创中有皮肤缺损的病例，也可以结合应用我们的显微外科技术，利用皮瓣覆盖缺损，关闭伤口，防止进一步感染发生。 而骨缺损性骨不连是因为粉碎骨折造成碎骨吸收形成缺损，或者开放性骨折当时即有骨缺损形成。由于骨断端相距较远，无法正常愈合。对于此种类型，恢复骨断端的连接至关重要。我们应用病人小腿的一根次要的骨头，即腓骨，带上它的供血血管，移植到两个断端中，即所谓的“游离腓骨移植”。这种手术可以有效地恢复断端的连续性、同时腓骨的血供还可以增强断端的营养，促进愈合。在骨折愈合后，随着负重逐渐增多，腓骨也会逐步增粗，最终达到与受区骨近似的效果。对于这类缺损，也可以采取前面所说的Ilizarov骨牵张技术，通过牵张出来的新骨弥补缺损部位，虽然缓慢，但同样可以最终愈合。相比腓骨移植，牵张的时间会比较长，治疗周期相对延长，但减少了供区的损伤，病人比较容易接受。总之，骨不连原因多种多样，治疗也应该区分开来，对因治疗，针对每个病人“私人定制”个体化的策略，才能保证手术和治疗的效果。显微外科技术和Ilizarov骨牵张技术是当今临床骨科医生治疗骨不连的两大利器，为广大骨不连病人，特别是复杂性骨不连病人的治疗带来福音。本文系韩培医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

骨髓炎是细菌感染所致，明确是何种细菌是对因治疗的前提。只有找到病菌，才能知道什么抗生素对它敏感，从而指导用药。由于很多骨髓炎病人入院前都应用过抗生素，伤口细菌培养是阴性的，无法知道是什么细菌。而即使分泌物培养阳性，也不能肯定此类细菌就是深部感染的细菌。同时，很多多细菌混合感染在培养中也只有一种优势菌阳性。所以，术中深部感染组织的二代测序就非常重要了。不管采到的菌是活的还是死的，都可以快速准确测出来，而多细菌混合感染也可以全部检测出来。

骨髓炎的根治需要彻底切除切除，之后会有骨缺损。外支架骨迁移是治疗骨缺损的一个有效的方法，但不是唯一的方法。如果骨头缺损比较少，可以用植骨的方法。取自己腰上的髂骨或者同种异体骨（其他人的），以及人工骨等等。植骨可以解决较小的缺损，但是取髂骨处的骨头的缺损，或者异体／人工骨的吸收或排异都是存在的问题，会影响骨折的愈合。所以较大的缺损不能用这些方法。较大的缺损还可以用带血管骨移植治疗，如果皮肤也有缺损，还可以用带血管的骨皮瓣移植。但是需要牺牲小腿的腓骨和皮肤，造成一定程度的损伤。虽然对行走影响不大，但是“拆东墙补西墙”的方法毕竟是没有办法的办法。所以，综合下来，外支架骨迁移是治疗骨缺损有效又损伤小的方法。这个缺损包括外伤骨折后、骨不连后、肿瘤切除后、感染清创后、畸形矫正后的骨缺损。而骨髓炎的治疗困难，容易复发，经久不愈。复发主要原因就是骨里的感染没有清理干净。目前最彻底的方法就是从感染骨两端正常无感染处做整段的感染骨段切除。方法虽然彻底，但是会留有一个大段的骨缺损。通过上面的介绍，只有骨迁移是应对这种大段缺损的最好的方法了。相关精彩链接：外支架骨迁移是个啥东西？骨髓炎能不能早点做骨迁移手术

每个过程共30秒:第一个10秒缓慢抬起患肢至与床成45度角；第二个10秒维持姿势不动；第三个10秒缓慢放下患肢。

经某位患者同意后拍摄的环形支架骨搬运的简单操作流程，各位患者可以参考，如有疑问欢迎咨询。

直播时间：2022年11月30日16:30主讲人：韩培主任医师上海市第六人民医院骨科问题及答案：问题：我妈70岁左胳膊骨感染，现在就是经济原因没有办法来六院做换骨手术，现在在家里胳膊疼，能挂什么盐水比好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：韩主任我还有一到两公分皮肤已经很紧了，内陷很严重，是必须要等到对合到一起才能做断端清理吗我怕皮肤顶烂视频解答：点击这里查看详情>>>问题：上次在六院医生给配的一个月骨髓炎汤坚持吃中药能治愈骨髓炎吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：骨搬运搬运到位新生骨弯怎么回事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：韩医生您好，请问骨髓炎很严重会截骨吗？会导致两条腿长度不一样吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：骨搬运植骨两个月可以负重吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：长短腿，股骨短，股骨延长容易感染吗？会引起膝关节僵硬吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：x片那个医生说可能胸锁骨关节炎，没给方案，那现在经常疼，需要怎么办呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：17年骨折一次脚踝，今年胫骨又骨折，一天走不了多少路，现在小腿比较粗，不知道怎么回事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：受伤断定锁骨骨折保守治疗现在两个月发现有肩胛骨骨折,肩关节半脱位,走关节有轻微骨裂,现在两个月了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问左胸锁骨红肿凸起高出，胳膊动就牵着动，小半年了时不时疼一阵，只拍过x片。需要做什么？或吃什么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胳膊以前摔倒两次，胳膊抬的时候肩部有点疼痛，是怎么回事啊，韩医生视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脚踝离断伤术后一直不愈合，有伤口渗出上个月去六院X片上是创伤性骨性关节炎，骨质疏松视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，请问关节感染后治疗了还会复发么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：韩主任您好，我是本月28号植骨手术，什么时候脚可以下地视频解答：点击这里查看详情>>>问题：骨髓炎怎么治视频解答：点击这里查看详情>>>问题：韩主任您好；在您这边治疗、拍的片子报告正在治疗中…都会有骨质疏松字眼能有解决相关治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：在郑州这边看的骨髓炎，现在胳膊有点肿视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢韩医生视频解答：点击这里查看详情>>>问题：韩主任，你好，本月15号手术之后，回来环形支架螺丝松了，要不要拧紧？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：韩主任您好；今下午受伤环形支架小腿侧面部位胀痛里面神经肌肉一直跳痛！是什么直接原因导致它这样的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：1.C6-7椎间盘层面双侧椎间孔及C7-T1层面左侧椎间孔内根鞘囊肿。解答：您可以咨询脊柱外科相关医师问题：韩主任你好，本月15号手术，术后回来环形支架有螺丝松了，需要拧紧吗？解答：您好韩主任刚刚在直播中回答您的问题啦问题：C6/7椎间盘膨出，硬膜囊前缘受压，余椎间盘未见明显膨隆及突出性改变。颈髓无受压，形态及信号无殊，椎解答：您好，本次为节约时间暂时只回答骨感染相关的问题问题：谢谢韩主任解答：不客气的问题：颈椎生理曲度局部变直，椎间隙无狭窄，C3-7椎体边缘骨质增生变尖。颈椎部分椎间盘信号减低，C4/5-解答：本次直播为节约时间暂时只回答骨感染相关问题，您可以咨询脊柱外科相关专业医师问题：胳膊以前摔了两次，最近感觉胳膊经常疼，而且后举不起来，这种的啥情况啦大夫解答：请问患者有发热窦道流脓渗液红肿等症状吗？问题：您好腰间盘手术25天起床突然迷糊眩晕，最近睡眠不好，吃的少，运动少，血压有点低，请问怎么处理谢谢解答：目前此次我们直播主要解答骨感染相关的问题问题：今天我姐带着孩子去第六人民医院解答：请问患者今天来咨询的什么